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長寿課・地域包括支援センター申請書・届出書ダウンロード

印刷用ページを表示する 掲載日:2019年8月7日更新
介護保険関係
・介護保険要介護認定・要支援認定申請書
 ※要介護・要支援認定申請書は1・2枚目ともに提出ください。
様式1枚目 [PDFファイル/111KB] 
様式2枚目 [PDFファイル/108KB] 
・介護保険被保険者証等再交付申請書様式 [PDFファイル/91KB] 
・介護保険に係る送付先変更申出書様式 [PDFファイル/41KB] 
・居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書様式 [PDFファイル/71KB] 
・居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書
                        【小規模・看護小規模用】
様式 [PDFファイル/79KB] 
・ 介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書様式 [PDFファイル/102KB] 
・要介護認定等の情報提供に係る申請書様式 [PDFファイル/71KB] 
・介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書
 ※着工前に事前申請が必要となります。
様式 [PDFファイル/117KB] 
・住宅改修が必要な理由書 様式 [PDFファイル/128KB]  
・住宅改修の承諾書様式 [PDFファイル/34KB]  
・住宅改修の承諾書(所得者死亡用)様式 [PDFファイル/37KB] 
・介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書様式 [PDFファイル/108KB]  
高齢福祉サービス関係
・在宅老人等紙おむつ給付申請書様式[PDFファイル/ 58KB]記入例[PDFファイル/12KB]
・高齢者バス乗車証・乗車券交付申請書様式[PDFファイル/13KB]記入例[]PDFファイル/19KB]
・高齢者タクシー利用助成券交付申請書様式[PDFファイル/5KB]記入例[PDFファイル/10KB]
・訪問理容サービス事業利用申請書様式[PDFファイル/53KB]記入例[PDFファイル/54KB]
・寝具類等洗濯乾燥消毒サービス事業利用申請書様式[PDFファイル/56KB]記入例[PDFファイル/75KB]
・高齢者等安心見守り事業受信センター利用申請書様式[PDFファイル/10KB]記入例[PDFファイル/13KB]
・生きがいデイサービス利用申請書様式[PDFファイル/7KB]記入例[PDFファイル/8KB]
・救急医療情報キット配布申請書 様式[PDFファイル/72KB]記入例[PDFファイル/80KB]
・救急医療情報キット医療情報用紙 様式[PDFファイル/60KB]記入例[PDFファイル/144KB]
・配食サービス利用申請書 様式[PDFファイル/64KB]記入例[PDFファイル/120KB]
介護事業所関係(地域密着型サービス・居宅介護支援
・変更届(地域密着型サービス・居宅介護支援)様式 [Wordファイル/19KB] 
・再開届(地域密着型サービス・居宅介護支援)様式 [Wordファイル/18KB] 
・廃止休止届(地域密着型サービス・居宅介護支援)様式 [Wordファイル/18KB] 
・辞退届(地域密着型サービス)様式 [Wordファイル/18KB] 
・指定更新届(地域密着型サービス・居宅介護支援)様式 [Wordファイル/21KB] 
・付表1(夜間対応型訪問介護)付表1 [Wordファイル/26KB] 
・付表2((介護予防)認知症対応型通所介護)付表2 [Wordファイル/30KB] 
・付表3((介護予防)小規模多機能型居宅介護)付表3 [Wordファイル/28KB] 
・付表4((介護予防)認知症対応型共同生活介護)付表4 [Wordファイル/21KB] 
・付表5(地域密着型特定施設入居者生活介護)付表5 [Wordファイル/21KB] 
・付表6(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)付表6 [Wordファイル/24KB] 
・付表7(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)付表7 [Wordファイル/22KB] 
・付表8(看護小規模多機能型居宅介護)付表8 [Wordファイル/23KB] 
・付表9(地域密着型通所介護)付表9 [Wordファイル/24KB] 
・付表10(居宅介護支援)付表10 [Wordファイル/20KB] 
・付表10(介護予防支援)付表10 [Wordファイル/20KB] 
・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(地域密着型サービス・居宅介護支援)

様式 [PDFファイル/51KB]

様式 [Excelファイル/45KB]

 

・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型サービス)

様式 [Excelファイル/57KB] 
・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(居宅介護)様式 [Excelファイル/52KB] 
・特定事業所集中減算届(居宅介護)様式・記入例 [Excelファイル/152KB] 
介護予防・日常生活支援総合事業関係
・変更届(介護予防・日常生活支援総合事業)様式 [Wordファイル/59KB] 
・再開届(介護予防・日常生活支援総合事業)様式 [Wordファイル/46KB] 
・廃止休止届(介護予防・日常生活支援総合事業)様式 [Wordファイル/49KB] 
・更新届(介護予防・日常生活支援総合事業)様式 [Wordファイル/130KB] 
・付表1(総合事業訪問介護)様式 [Wordファイル/74KB] 
・付表2(総合事業通所介護・通所型サービスA)様式 [Wordファイル/75KB] 
・介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書様式 [Excelファイル/41KB] 
・介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表様式 [Excelファイル/164KB] 

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