長寿課・地域包括支援センター申請書・届出書ダウンロード
印刷用ページを表示する 掲載日：2026年4月1日更新
| 介護保険関係 | ||
|---|---|---|
| ・介護保険要介護認定・要支援認定申請書 ※要介護・要支援認定申請書は1・2枚目ともに提出ください。 |
様式 [PDFファイル／584KB] | 令和8年度から様式が変更となりました。 |
| ・介護保険被保険者証等再交付申請書 | 様式 [PDFファイル／97KB] | |
| ・介護保険に係る送付先変更申出書 | 様式 [PDFファイル／156KB] | |
| ・居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 | 様式 [PDFファイル／62KB] | |
| ・居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書 【小規模・看護小規模用】 |
様式 [PDFファイル／73KB] | |
| ・ 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 | 様式 [PDFファイル／94KB] | |
| ・施設入所・退所 連絡票 | 様式 [PDFファイル／68KB] | |
| ・適用除外施設入所・退所 連絡票 | 様式 [PDFファイル／77KB] | |
| ・住所地特例施設入所・退所 連絡票 | 様式 [PDFファイル／81KB] | |
| ・介護保険負担限度額認定申請書・同意書 | ||
| ・要介護認定等の情報提供に係る申請書 | 様式 [PDFファイル／71KB] | |
| ・介護保険に係る代理人選任届（委任状） | 様式 [PDFファイル／84KB] | |
| ・介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 ※着工前に事前申請が必要となります。 |
様式 [PDFファイル／109KB] | |
| ・住宅改修が必要な理由書 | 様式 [PDFファイル／108KB] | |
| ・住宅改修の承諾書 | 様式 [PDFファイル／31KB] | |
| ・介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 | 様式 [PDFファイル／96KB] | |
| 高齢福祉サービス関係 | ||
| ・在宅老人等紙おむつ給付申請書 | 様式 [PDFファイル／113KB] | 記入例 [PDFファイル／140KB] |
| ・高齢者バス乗車証・乗車券交付申請書 | 様式 [PDFファイル／153KB] | 記入例 [PDFファイル／201KB] |
| ・高齢者タクシー利用助成券交付申請書 | 様式 [PDFファイル／333KB] | 記入例 [PDFファイル／364KB] |
| ・訪問理容サービス事業利用申請書 | 様式 [PDFファイル／73KB] | 記入例 [PDFファイル／102KB] |
| ・寝具類等洗濯乾燥消毒サービス事業利用申請書 | 様式 [PDFファイル／104KB] | 記入例 [PDFファイル／140KB] |
| ・高齢者等安心見守り事業受信センター利用申請書 | 様式 [PDFファイル／119KB] | 記入例 [PDFファイル／162KB] |
| ・生きがいデイサービス利用申請書 | 様式 [PDFファイル／77KB] | 記入例 [PDFファイル／99KB] |
| ・救急医療情報キット配布申請書 | 様式 [PDFファイル／86KB] | 記入例 [PDFファイル／95KB] |
| ・救急医療情報キット医療情報用紙 | 様式 [PDFファイル／73KB] | 記入例 [PDFファイル／114KB] |
| ・配食サービス利用申請書 | 様式 [PDFファイル／107KB] | 記入例 [PDFファイル／168KB] |
※介護保険事業所の指定等に関する申請書は、介護保険事業者指定関係のページをご覧ください。
＜外部リンク＞
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